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超出工伤保险目录的医疗费用,应该由谁承担?

时间:2019-07-09

《工伤保险条例》第30条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤目录、工伤药品目录是由卫生行政部门参与制定的,制定时已经考虑了工伤职工治愈的基本需求。一般来说,“三项目录”能满足工伤职工的治疗需要。

但现实社会中,工伤职工的医疗费用往往超出工伤医疗三个目录规定的费用。工伤保险的目的即是为了让工伤职工获得医疗救治,工伤保险是无过错责任。而且工伤职工一般收入不高,让其承担工伤保险目录以外的费用,对工伤职工来说显得比较冷酷,也有违工伤保险的无过错原则。

如果不区分医疗费用,工伤职工使用高档进口的药物,超出一般治疗的住院标准,甚至工伤与其自身疾病一起治疗,不对其进行规范,将导致基金难以负担。提高基金的费用,最终是用人单位和工伤职工买单。因此,对工伤治疗进行一定程度的限制是必要的。按照工伤保险条例第30条的规定,工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。但实践中却或多或少存在一些问题,一是医疗机构没有严格按照工伤保险目录中对工伤职工救治,二是工伤保险目录中有时不能满足工伤职工治疗的需要,三是用人单位没有参保的现象比较普遍,工伤职工没有在定点的工伤医院治疗。各地也没有形成统一的意见,有的一味让用人单位承担,有的让劳动者自行负担,有的要求医疗机构行使告知义务,如何在工伤职工、用人单位、基金和医疗机构平衡,既能保证工伤职工获得必要的、合理的治疗,同时又可以分散用人单位的风险,需要在程序上进行规范。个人认为:

一、进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围不受“三个目录”限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。

二、在治疗过程中,工伤医疗机构未尽告知义务,可在“三个目录”范围治疗却超出目录治疗的,可根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”的规定,由医疗机构承担该费用。

三、在治疗过程中,工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意的承担。

四、在治疗过程中,确因使用超出“三个目录”标准治疗的,由工伤医疗机构提出方案报社保经办机构核准后,由工伤保险基金支付。


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